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表2-6-6臺北市學校環境自我管理檢核表
學校名稱
     檢查人次
  人次
  室內部分
   項目
 第一次檢查 年月日
 第二次檢查 年月日
  第三次檢查 年月日
 第四次檢查 年月日
 1. 教室:盆栽、花瓶、打掃用具、水桶、是否積水?
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
  2. 行政辦公室:冰箱底盤、盆栽、花瓶、泡茶用具、飲水機、RO逆滲 透廢水、室外冷氣接水桶，是否積水?
   有□ 沒有□
 有□ 沒有□
有□ 沒有□
  有□ 沒有□
3. 地下室:地下室、排水槽及其陰井、車庫上下坡的排水槽、冷氣、蓄 水桶或排水槽、機械停車位下方，是否積水?
  有□ 沒有□
 (如無請跳 答)
有□ 沒有□
  (如無請跳 答)
有□ 沒有□
 (如無請跳 答)
有□ 沒有□
 (如無請跳 答)
4. 走廊:洗手台、洗手抬下方容器、排水槽、盆栽、花瓶、底盤，是否 積水?
  有□ 沒有□
 有□ 沒有□
  有□ 沒有□
 有□ 沒有□
 5. 頂樓:蓄水池、冷氣水塔、儲水塔、屋簷水槽、塑膠鐵器雜物、地面 凹陷處，是否積水?
  有□ 沒有□
 有□ 沒有□
  有□ 沒有□
 有□ 沒有□
 6. 廁所:洗手台下方雜物容器、打掃用具的容器、馬桶座、馬桶水箱， 是否積水?
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
  7. 圖書館:盆栽、花瓶、泡茶用具、飲水機、RO逆滲透廢水、室外冷氣 接水桶，是否積水?
  有□ 沒有□
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
 有□ 沒有□
   8. 室內活動中心:盆栽、花瓶、飲水機、RO逆滲透廢水、室外冷氣接 水桶，是否積水?
 有□ 沒有□
  (如無請跳 答)
有□ 沒有□
 (如無請跳 答)
有□ 沒有□
(如無請跳 答)
有□ 沒有□
  (如無請跳 答)
9.其它:
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
  前述各式容器積水是否孳生孑孓?
  有□ 沒有□
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
 有□ 沒有□
   室外部分
   1. 前中後庭院:排水溝及其陰井、造景池、生態池、椰殼、 大型樹葉、 盆栽、花瓶、底盤、花叢內隱藏垃圾、竹製圍籬、照明燈殼、旗竿 座、垃圾空瓶、空罐、空盒、水桶、塑膠帆布、保麗龍盒、樹洞、是 否積水?
  有□ 沒有□
  有□ 沒有□
 有□ 沒有□
 有□ 沒有□
前述各式容器積水是否孳生孑孓?
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
  2. 花園(房):各式栽花木容器、水桶、澆花器、 底盤、蓄水池、保 麗龍、帆布凹陷處、是否積水?
 有□ 沒有□
  有□ 沒有□
 有□ 沒有□
有□ 沒有□
  前述各式容器積水是否孳生孑孓?
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
  3. 運動場:排水槽(溝)及陰井、沙坑及其他、 帆凹陷處、各式遊戲及 運動輔助器材、輪胎、紐 澤西護欄、圓孔座、司令台上方是否積水?
 有□ 沒有□
  有□ 沒有□
 有□ 沒有□
有□ 沒有□
  前述各式容器積水是否孳生孑孓?
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
  4. 車棚、工地、庫房:波浪板或其皺摺處，上方 排水槽、支撐鐵架 下方處、帆布車棚折疊處， 是否積水?
 有□ 沒有□
  有□ 沒有□
 有□ 沒有□
有□ 沒有□
  前述各式容器積水是否孳生孑孓?
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
  5.其它:
 有□ 沒有□
  有□ 沒有□
 有□ 沒有□
有□ 沒有□
  前述各式容器積水是否孳生孑孓?
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
   有□ 沒有□
  有□ 沒有□
  說明: 1.請依表列項目確實逐項檢查一次校內、外積水容器，並將檢查結果於□內打V。 2.當填寫本張檢查表若發現有積水容器有孳生孑孓時應立即清除。
承辦人/護理人員: 園長:
資料來源:臺北市政府教育局/臺北市學校環境自我管理檢核表
臺北市學校環境自我管理檢核表: (https://www.doe.gov.taipei/News_Content.aspx?n=D489A82FBC3D2E38&s=51D9B9C0BA3ECE70
94│第貳篇 健康促進
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